Ανθεκτική Υπέρταση
Με τον όρο ανθεκτική υπέρταση χαρακτηρίζεται η αρτηριακή πίεση που απαιτεί τη λήψη τεσσάρων ή περισσότερων αντιυπερτασικών φαρμάκων για την επίτευξη της τιμής-στόχου στον ασθενή.
Σύμφωνα με την JNC7, η ανθεκτική υπέρταση ορίζεται ως η αδυναμία ελέγχου της αρτηριακής πίεσης με τη χορήγηση τριών ή περισσότερων φαρμάκων διαφορετικών κατηγοριών, ένα από τα οποία είναι διουρητικό, στις κατάλληλες δόσεις.
Η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία (ΑΗΑ) στις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης, ορίζει την ανθεκτική υπέρταση ως την αρτηριακή πίεση που παραμένει υψηλότερα από το στόχο παρόλη τη χορήγηση τριών αντιυπερτασικών διαφορετικών κατηγοριών εκ των οποίων το ένα θα πρέπει να είναι διουρητικό και όλα τα φάρμακα θα πρέπει να έχουν συνταγογραφηθεί στις μέγιστες δόσεις.
Πριν αποδοθεί ο χαρακτηρισμός της ανθεκτικής υπέρτασης, χρειάζεται να γίνει διαφοροδιάγνωση από την ψευδοανθεκτική υπέρταση. Αυτή οφείλεται στη μη συμμόρφωση του ασθενή στη συνταγογραφούμενη αντιυπερτασική αγωγή, στη μη σωστή τεχνική μέτρησης της αρτηριακής πίεσης, στην ανεπαρκή δοσολογία φαρμάκων, στους ακατάλληλους συνδυασμούς φαρμάκων και στο φαινόμενο της υπέρτασης λευκής μπλούζας. Ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς, η ψευδώς ανθεκτική υπέρταση χαρακτηρίζεται από ψευδώς υψηλές τιμές μετρούμενης αρτηριακής πίεσης οφειλόμενες στην αρτηριοσκλήρυνση. Επιπλέον, σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή για άλλα νοσήματα ή φυτικά σκευάσματα και εκχυλίσματα είναι δυνατό να εμφανιστεί ψευδώς ανθεκτική υπέρταση. Οι κύριες κατηγορίες φαρμάκων που ευθύνονται είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, η ερυθροποιητίνη, τα οιστρογόνα, τα κορτικοστεροειδή, η κυκλοσπορίνη, το τακρόλιμους, τα συμπαθομιμητικά, οι σουλφονυλουρίες και τα αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά και αναστολείς ΜΑΟ). Επίσης, η χρήση κοκαϊνης και η κατανάλωση γλυκόριζας μπορεί να οδηγήσουν σε ανθεκτική υπέρταση.
Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση περιλαμβάνουν τη μεγάλη ηλικία, την παχυσαρκία, κάπνισμα, την υπερβολική και χρονικά παρατεταμένη λήψη αλκοόλ, την αυξημένη πρόσληψη αλατιού με την τροφή, τη χρόνια νεφρική νόσο, τις διαταραχές ύπνου (υπνική άπνοια), το σακχαρώδη διαβήτη, την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, τη μαύρη φυλή, το γυναικείο φύλο.
Αφού επιβεβαιωθεί η ανθεκτική υπέρταση, είναι αναγκαίος ο έλεγχος για πιθανές βλάβες των οργάνων-στόχων. Απαιτείται έλεγχος για υπερτροφία αριστεράς κοιλίας, αλβουμινουρία, νεφροπάθεια και αμφιβληστροειδοπάθεια. Επιπλέον, χρειάζεται να ελέγχονται για πιθανή ύπαρξη στένωσης νεφρικής αρτηρίας, πρωτοπαθή αλδοστερονισμό καθώς και σύνδρομο υπνικής άπνοιας. Σπανιότερες αλλά πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν το φαιοχρωμοκύτωμα, τη νόσο Cushing, το ανεύρυσμα αορτής, τον υπερπαραθυρεοειδισμό καθώς και όγκους του εγκεφάλου.
Ως προς τη θεραπευτική προσέγγιση της ανθεκτικής υπέρτασης απαιτείται η χορήγηση συνδυασμού αντιυπερτασικών φαρμάκων σε ποικίλες δόσεις. Σημαντικός και καλά μελετημένος είναι ο ρόλος της σπιρονολακτόνης στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Η χορήγηση σπιρονολακτόνης έχει συγκριθεί με τη χορήγηση φαρμάκων που προκαλούν διπλό αποκλεισμό του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Πρόκειται για συνδυασμό αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και ΑΤ1. Στη συγκριτική αυτή μελέτη αναδείχθηκε η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της σπιρονολακτόνης ως προς το αντιυπερτασικό αποτέλεσμα σε χορηγούμενη δόση των 25mg ή 50mg ημερησίως.
Επίσης, η επλερενόνη που είναι πιο ειδικός αναστολέας των υποδοχέων της αλδοστερόνης και εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, είναι δυνατό να χορηγηθεί σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυσανεξία στη σπιρονολακτόνη.
Ως προς τα διουρητικά, σε ασθενείς που απουσιάζει η νεφρική δυσλειτουργία προτιμάται η χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών έναντι των διουρητικών της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη). Σε μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι από τα διουρητικά της αγκύλης προτιμάται η τορσεμίδη έναντι της φουροσεμίδης σε περιπτώσεις που η χορήγηση διουρητικού της συγκεκριμένης κατηγορίας κρίνεται αναγκαία.
Όσον αφορά τα θειαζιδικά διουρητικά, η χλωροθαλιδόνη θεωρείται πιο αποτελεσματική στη μείωση της αρτηριακής πίεσης έναντι της υδροχλωροθειαζίδης. Ωστόσο έχει αναδειχθεί η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος ως συνέπεια μετά τη χορήγηση χλωροθαλιδόνης. Αυτό είναι δυνατόν να συσχετιστεί με πτωχή πρόγνωση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Ο συνδυασμός αμιλορίδης και υδροχλωροθειαζίδης έχει αναδειχθεί ως ιδιαίτερα αποτελεσματικός στη ρύθμιση της ανθεκτικής υπέρτασης.
Αναφορικά με τις συνδυαστικές θεραπείες αυτές είναι τις περισσότερες φορές απαραίτητο να εξατομικεύονται, αλλά πάντοτε απαιτείται η συμμόρφωση με τη μία ή και τις δύο θεραπευτικές προσεγγίσεις. Η πρώτη προσέγγιση αφορά στην ενίσχυση του διουρητικού με την προς τα άνω τιτλοποίηση της δόσης ή την προσθήκη σπιρονολακτόνης. Η δεύτερη προσέγγιση αφορά στην προσθήκη φαρμάκων που επιδρούν στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα, κυρίως β-αναστολείς ή συνδυασμό α-αναστολέα και β-αναστολέα.
Παρόλα αυτά η μελέτη ACCOMPLISH ανέδειξε ότι η προσθήκη αμλοδιπίνης σε έναν αναστολέα του άξονα (στη συγκεκριμένη περίπτωση επρόκειτο για αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης) υπερτερεί σαφώς έναντι του συνδυασμού υδροχλωροθειαζίδης με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Είναι αναγκαίο να τονιστεί ότι η χορήγηση αναστολέα των διαύλων ασβεστίου αναφέρεται στις μη διυδροπυριδίνες. Αντίθετα, οι διυδροπυριδίνες σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση αλβουμινουρίας, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Σε μη επίτευξη της τιμής-στόχου της αρτηριακής πίεσης για τον ασθενή παρόλη τη χορήγηση δύο αντιυπερτασικών προτείνεται η προσθήκη θειαζιδικού διουρητικού. Ο διπλός αποκλεισμός του άξονα με χορήγηση συνδυασμού αΜΕΑ και ΑΤ1 δεν συστήνεται επειδή μπορεί να επιφέρει υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης και να επιδεινώσει τη νεφρική λειτουργία.
Ένα νέο φάρμακο η δαρουσεντάνη , χορηγούμενη σε διαφορετικές δόσεις συνετέλεσε στη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση που παρέμεναν αρρύθμιστοι παρά τη λήψη συνδυασμού τριών ή τεσσάρων αντιυπερτασικών διαφορετικών κατηγοριών. Η δαρουσεντάνη δρα αποκλείοντας τη δράση της ενδοθηλίνης η οποία με τη σειρά της προκαλεί στένωση στις αρτηρίες. Η νέα φαρμακευτική αγωγή διαφαίνεται πολλά υπποσχόμενη για τους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση.
Ως προς την ώρα χορήγησης της αντιυπερτασικής αγωγής δεν σημειώνονται σημαντικές διαφορές ως προς τη ρύθμιση των ασθενών που λαμβάνουν όλα τα αντιυπερτασικά σκευάσματα το πρωί και αυτών που λαμβάνουν ένα ή περισσότερα αντιυπερτασικά πριν τη νυχτερινή κατάκλιση. Αντίθετα, ανάμεσα στους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη και ανθεκτική υπέρταση φαίνεται να υπάρχει σαφές όφελος στην ομάδα των ασθενών που λαμβάνουν ένα ή περισσότερα από τα αντιυπερτασικά φάρμακα προ του βραδινού ύπνου. Συγκεκριμένα, διαπιστώθηκε μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά τις πρωινές ώρες στους τελευταίους ασθενείς, γεγονός που κατέστη αφορμή να υιοθετήσει η Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) τον συγκεκριμένο τρόπο χορήγησης της αντιυπερτασικής αγωγής στις Κατευθυντήριες Οδηγίες 2012.
Είναι καταγεγραμμένο 15% ασθενών με ανθεκτική υπέρταση που λαμβάνουν συνδυασμό φαρμακευτικής αγωγής σε ποικίλα δοσολογικά σχήματα και παρόλα αυτά παραμένουν αρρύθμιστοι. Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν αρνητικό βιοχημικό έλεγχο για πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό και δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με σπιρονολακτόνη. Επιπλέον, παρουσιάζουν φυσιολογικά επίπεδα νατριουρητικού πεπτιδίου (ΒΝΡ) τα οποία δεν μεταβάλλονται με τη λήψη διουρητικών. Τέλος, αυξημένη καρδιακή συχνότητα, ιδιαίτερα μετά τη χορήγηση β-αναστολέα, υποδηλώνει πιθανή αύξηση του συμπαθητικού τόνου.
Συμπερασματικά, χρειάζεται να συνυπολογίζονται πάντα ο τρόπος ζωής και οι διαιτητικές επιλογές των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση και να τροποποιούνται ανάλογα. Σύσταση για λήψη άλατος έως 2.4gr την ημέρα, μείωση σωματικού βάρους, αερόβια άσκηση (π.χ. κολύμπι, τρέξιμο, περπάτημα κλπ) τουλάχιστον 30 λεπτά την ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας, περιορισμός ή οριστική διακοπή του αλκοόλ και τέλος οδηγίες για συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή (συνεπής λήψη ως προς το χρόνο και τη δόση των χορηγούμενων φαρμάκων). Προσοχή απαιτείται ώστε να τεθεί ορθώς η διάγνωση της ανθεκτικής υπέρτασης σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν την τιμή-στόχο παρά τη λήψη τριπλού σχήματος που περιλαμβάνει διουρητικό και να αποκλειστεί τόσο η ψευδοϋπέρταση όσο και οι δευτερογενείς αιτίες της ανθεκτικής υπέρτασης.